病历书写规范： 1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等； 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目； 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏史等项目。 综上所述，病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。
我们的既往病史，通常在以下四个地方会有记录： ①当地社保局 本人携带身份证原件去社保局，大厅的自助办理机器，可以打印出详细的诊断和开药情况。 包括在哪家医院、门诊、急诊，都可以直接打印明细。 ②小程序查询 在当地医疗保障局官网→政务服务→医保支出明细查询→在线办理，即可查询。 ③就诊医院 1）找医生打病历 有的医院是需要找当时的医生打，有的是所有医生都可以打。 2）服务台或自助机打印 拿身份证或者就诊卡去服务台打印，大部分医院的自助机也可打印病历。 3）病案室 大部分医院过了7天或15天之后，可拿证件去病案室复印，需要收取打印纸张费。 住院病历包含：住院病历、入院记录、病情记录、出院记录、出院小结、诊断证明、检查/检验报告单、体温单、影像检查报告单、病理报告单。
患者在住院期间出现其他科情况，经有关科会诊同意转科后，应书写转科记录，内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及措施，以供转入科室参考。当患者由其他科转入时，应书写入科记录，将患者转科原因、转科前病情及转入时问诊及检查结果作摘要记录，重点写明转入本科诊治的疾病情况。
病历书写内容如下：（1）患者自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化，新出现的症状与体征的改变，并发症的发生等。（2）特殊检查的结果及其分析、判断，操作的经过情况，疗效及其反应，重要医嘱的更改及理由。（3）病情分析及今后诊疗意见和计划。（4）本科各级医师对诊断及的意见。（5）他科会诊的意见。（6）病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。（7）原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，并说明其根据。（8）对住院时间较长的患者，应定期作出阶段小结。