交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉,入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械,敷料的记录,应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名,住院病历号或病案号,手术日期,手术名称,术中护理情况,所用各种器械和敷料数量的清点核对,巡回护士和手术器械护士签名等。
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名,科别,住院病历号或病案号,床位号,页码,记录日期和时间,病情观察情况,护理措施和效果,护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写,内容包括患者姓名,科别,住院病历号或病案号,床位号,页码,记录日期和时间,出入液量,提问,脉搏,呼吸血压等病情观察,护理措施和效果,护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
病历封存的程序,如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人,应当持病人的有效身份证件的复印件,并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书,委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果是病人死亡,病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明,但更重要的户籍证明,证明申请人与病人之间的亲属关系,医院才会接待。如果是病人死亡,病人亲属委托他人复印和封存病历,除上述证明外,还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。