完整的住院病历内容包括:住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病理报告的内容可以分为肉眼观察、镜下观察、诊断报告和临床建议等四部分。
1、肉眼观察:对活检组织大体观察进行的描述,包括活检组织的大小、体积、颜色、病变部位、可疑肿物的形状和边缘有无包膜等。2、镜下观察:可观察到的组织细胞的结构、特点进行描述,若发现有异常,医生会给出建议。3、诊断报告:活检结果为良性或恶性,若为恶性,医生根据切片的观察,确定恶性肿瘤的严重程度。若为良性,会说明此结果对病人的未来有无影响,肿瘤有无恶变的可能性。4、临床建议:医生会根据活检结果提出建议,如还需要做哪些检查、哪项结果需要完善等。
医院一般可以开具以下诊断证明书:
1. 急性疾病:如急性胃炎、急性上呼吸道感染等。
2. 慢性疾病:如高血压、糖尿病、类风湿关节炎等。
3. 传染病:如流感、肝炎、结核等。
4. 肿瘤疾病:如肺癌、乳腺癌、结肠癌等。
5. 外伤:如骨折、、创伤等。
6. 手术:如阑尾炎手术、剖腹产等。
7. 产假、病假等:需要提供合法的用途。
不同的医院和地区可能对开具诊断证明书的病种有所不同,具体情况可以咨询当地医院或相关部门了解。在申请诊断证明书时,需要提供相关的病历资料和身份证明,同时需要说明诊断证明书的用途,确保合法合规。
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